Известный психиатр рассказал, когда лучше обращаться к врачу, чтобы не пропустить начало возрастных изменений
На вопросы «Свободной прессы» о когнитивных нарушениях ответил врач-психиатр высшей категории, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, полковник медицинской службы запаса, главный врач ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы», главный внештатный специалист — психиатр Департамента здравоохранения города Москвы Георгий Петрович Костюк.
«СП»: Георгий Петрович, о деменции сегодня много говорят и пишут. Вокруг нее полно слухов и страхов. Насколько эти страхи оправданы?
— Что ж, люди во всем мире стали жить дольше и чаще доживают до некоторых возрастных болезней, к ним относится в первую очередь деменция. Но если вылечить ее сегодня еще нельзя, как, кстати, и подавляющее большинство хронических болезней, то побороться и довольно сильно замедлить ее развитие — можно. Так что бояться точно не стоит.
«СП»: Как можно простыми словами объяснить для неспециалистов, что такое деменция?
— Всемирная организация здравоохранения, к примеру, описывает деменцию как синдром, который может быть вызван целым рядом заболеваний, постепенно разрушающих нервные клетки и повреждающих головной мозг. Что приводит к снижению когнитивных функций — это и память, и способность к абстрактному мышлению, это и нарушение праксиса, то есть способность выполнять целенаправленные движения. В дальнейшем у таких пациентов постепенно развивается дезадаптация в социуме, неспособность социально функционировать. А по мере нарастания всех этих изменений утрачивается и способность к самообслуживанию.
Существуют разные формы деменции, например, болезнь Альцгеймера и гораздо более редкая болезнь Пика (лобно-височная деменция), есть и другие. У пациентов с болезнью Альцгеймера сохраняется структура личности, но быстро угасают их интеллектуальные способности. А при болезни Пика меняется сама личность человека, его эмоции, мышление, он начинает вести себя так, как раньше никогда бы себе не позволил — болезнь делает его другим человеком, но он себе в этом отчет уже не отдает.
Кстати, интересно, что, например, у приматов, чей генетический профиль на 95−99 процентов (по разным данным) такой же, как у человека, и даже предпосылки, которые приводят к болезни Альцгеймера выше, чем у людей, деменции тем не менее не бывает. Даже в искусственных условиях, когда продолжительность жизни у них существенно выше (в пересчете на человеческие нормативы), такой степени снижения когнитивных способностей, чтобы они теряли способность к самообслуживанию у приматов нет. И шизофренией они не страдают. А у человека, который тоже человекообразный примат, все это есть, и это, видимо, плата за тот эволюционный скачок, который люди совершили для того, чтобы стать homo sapiens.
«СП»: Как вообще отличить признаки деменции от переутомления, стресса, усталости? Если, например, человек вдруг начал слова забывать, на языке, говорит, крутится — а вспомнить не может, это должно насторожить?
— Когда это становится реальной проблемой — насторожиться и обратить внимание стоит. Мы ведь все, бывает, забываем слова, силимся и не можем вспомнить. А потом отвлечешься, — и как будто слово само откуда-то появляется. Такое бывает в любом возрасте. И это нормально, пока не нарушает твое, так скажем, социальное функционирование. И тогда надо задуматься, попытаться проанализировать — что же это такое? То ли действительно усталость, то ли это уже первые признаки снижения когнитивных способностей, которые с возрастом, к сожалению, ухудшаются. Снижаются способности к обучению — по сравнению с молодым возрастом, когда все это ты впитывал как губка. Снижается быстрота счета, некоторые другие интеллектуальные функции — но до какого-то момента все это не нарушает твою жизнь, твое социальное функционирование. А потом вдруг с какого-то момента эти нарушения начинают нарастать…
Впрочем, и здесь, как и вообще в жизни, есть нюансы. Например, если у человека был очень высокий уровень когнитивного функционирования, на начальной стадии деменции снижение в сравнении с его личным уровнем является значительным. В то время как по сравнению с общей популяцией его интеллектуальные и когнитивные способности могут оставаться достаточно высокими. Но учитывая его индивидуальную динамику изменений, надо полагать, что речь, скорее всего, уже идет не просто о естественном возрастном снижении, а именно о болезненном процессе.
«СП»: Значит ли это, что слишком умные люди — в зоне риска по деменции?
— Безусловно нет. И более того, люди, которые постоянно, по максимуму используют свою интеллектуальную сферу, тренируют память, внимание — у них значительно выше шансы сохранить хорошее состояние мозга, чем у людей, которые этим не занимаются.
«СП»: Как на ранних стадиях меняется поведение пациентов с деменцией? И когда такие люди впервые обращаются к специалистам?
— При болезни Альцгеймера, как я говорил, структура личности сохраняется — это тот же человек по поведению, по реакциям, но нарастает забывчивость, ему все трудней концентрировать внимание, пробелы в памяти — забывая, человек начинает придумывать что-то, переносить события прошлого в настоящее. Он хорошо помнит то, что было когда-то давно, но не помнит, что произошло сегодня утром. Есть определенная динамика, например, в отношении забывания слов. Сначала забываются имена собственные, потом существительные, потом и глаголы. Но человек это понимает, пытается как -то изловчиться, чтобы замаскировать свое состояние. То есть критический взгляд на себя у него сохраняется. А при болезни Пика никакой критики, взгляда на себя со стороны уже нет.
Конечно, на ранних стадиях деменции пациенты стараются до последнего себя убедить, что ничего особенного не происходит, что на самом деле все нормально, просто устал или показалось. Но когда когнитивный дефицит становится ярко выраженным, то на визите к врачу настаивают, как правило родственники.
«СП»: К врачам какой специальности обращаются?
— Чаще всего идут к неврологам. Обращаться к психиатрам люди у нас боятся, и поэтому откладывают визит до последнего. А то и не приходят вовсе.
Деменция вообще очень «неприятный» диагноз. Несмотря на то, что им страдали и знаменитые актеры, и даже президенты, деменция ассоциируется с чем-то неотвратимым, с чем невозможно бороться. А это не так. В первую очередь в отношении болезни Альцгеймера, поскольку некоторые ее механизмы изучены и понятны, уже есть препараты, которые доказанно приводят к замедлению этого заболевания. Но назначить их «просто так», без официального диагноза врач не может.
«СП»: Что еще может если не совсем предотвратить, то хотя бы отдалить развитие деменции?
— Очень важны физическая активность, особенно мелкая моторика, и нейрокогнитивный тренинг, то есть различные виды деятельности, направленные на стимуляцию мозга и поддержание его пластичности. Это и настольные игры, работа с числами, решение головоломок, изучение иностранных языков, прослушивание музыки. Кроме того, совершенно очевидна важность для сохранения когнитивных функций профилактики болезней системы кровообращения, в первую очередь артериальной гипертензии.
Деменция часто носит смешанный характер, чаще всего это сочетание болезни Альцгеймера и сосудистых нарушений, не обязательно постинсультных, а связанных с артериальной гипертензией, которая приводит в конечном итоге к нарушению мозгового кровообращения, системному обеднению мозга кислородом и т. д. Поэтому для стабилизации состояния очень важно контролировать цифры артериального давления. Нередко бывает, что на фоне пропущенного приема антигипертензивных препаратов у пациентов происходят скачки артериального давления и одновременно ухудшается состояние в плане деменции. Но если удается состояние стабилизировать, то, пусть и не сразу, пациент возвращается к своей «норме», улучшается запоминание, понимание обстановки, ориентация в пространстве, способности выполнять последовательные действия, ухаживать за собой.
В организме все взаимосвязано. И хочу заметить, что когнитивная сфера у человека вообще одна из самых устойчивых. Большинство заболеваний в разных системах организма — дыхательной, пищеварительной и других, стартуют в более молодом возрасте. А резкий всплеск когнитивных расстройств наступает только после 65-ти. До этого возраста люди, как правило, сохраняют когнитивные функции на достаточно хорошем уровне. Конечно, при отсутствии серьезных болезней кровообращения и таких отягчающих факторов, как травмы, интоксикации, проблемы с алкоголем, под влиянием которого люди нередко попадают в ДТП, например. В итоге мы регулярно наблюдаем, помимо болезни Альцгеймера и болезни Пика, еще и посттравматические деменции, деменции, связанные с инфекцией либо с интоксикацией.
«СП»: Какие обязательные исследования должны назначить пациенту для уточнения возможного диагноза при деменции?
— Во-первых, есть международные клинические, психометрические шкалы, которые чаще всего используют для оценки когнитивного статуса и на начальном этапе, и потом, в ходе лечения и реабилитации. Наиболее простой из них — «тест часов», когда врач просит нарисовать циферблат часов и установить стрелки на определенное время. При деменции, особенно при болезни Альцгеймера, часто наблюдаются ошибки в рисовании циферблата и установке стрелок.
В ряде случаев проводятся лабораторные исследования, связанные с анализом спинномозговой жидкости на некоторые специфические белки, характерные для болезни Альцгеймера, для этого проводят спинномозговую пункцию. Это совсем не так страшно, как может кому-то показаться. Пункция выполняется в поясничной области позвоночного столба, где уже нет спинного мозга и есть большое пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Именно там делают прокол для забора жидкости. Процедура делается под анестезией.
Также сегодня прикладывается немало усилий, чтобы найти возможность проводить такие же исследования по крови. Есть попытки анализировать слезу, но это все пока находится на уровне поисковых исследований.
Если же говорить о генетическом анализе, то он может лишь свидетельствовать о высоком либо низком риске болезни Альцгеймера. Однако лабораторным подтверждением, повторюсь, может служить только результат пункции, при наличии соответствующих клинических проявлений и их динамики по назначению врача. Потому что сами по себе лабораторные данные тоже еще ни о чем не говорят.
Что еще на сегодняшний день считается доказанным? Например то, что клинические проявления болезни Альцгеймера появляются только спустя 10−15 лет после начала болезненного процесса, до этого никак не проявляясь внешне.
«СП»: Возможна ли при деменции какая—то еще чисто психиатрическая помощь, помимо установления диагноза?
-Так как деменция — это диагноз психиатрический, то вся терапия с применением холинэстеразных препаратов — тоже часть психиатрической либо психоневрологической помощи.
К сожалению, к психиатрам чаще всего обращаются на тех этапах, когда прогрессирующая деменция имеет настолько запущенную стадию, что уже возникает спутанность сознания, человек днем дремлет, а ночью у него бессонница с возбуждением, и требуется очень качественный уход, который семья не всегда может обеспечить. Это тоже большая социальная проблема. Во всем мире деменция является очень большим бременем и для экономики государства, и для экономики семьи, для ее нормального функционирования. Поэтому очень важно сделать все для ее профилактики, и если уж она неизбежна, то чтобы случилась как можно позже.
«СП»: Насколько остро стоит эта проблема в масштабах государства?
— Согласно нашей национальной стратегии, к 2030 году средняя ожидаемая продолжительность жизни в России должна достичь 78 лет. В Москве этот показатель достигнут еще в начале 2020-х. То есть в столице живет много людей того самого возраста, когда риск развития когнитивных нарушений увеличивается. Поэтому еще 10 лет назад мы стали разрабатывать программу профилактики этих расстройств, которая получила название «Клиника памяти». Она рассчитана на 6 недель.
По программе группа примерно в 50 человек занимается по 5 дней в неделю, 5 часов в день, в течение которых наши пациенты в условиях дневного стационара проходят нейрокогнитивные тренинги, рассчитанные на разные сферы когнитивного функционирования, тренинги перемежаются с определенными физическими упражнениями, с психотерапевтическими занятиями, на фоне базовой медикаментозной терапии. Все это дает очень хорошие результаты. Сейчас в Москве работает уже девять Клиник памяти с общей емкостью 350 мест, порядка трех тысяч человек в течение года проходят этот реабилитационный курс.
Параллельно коллеги из Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) из Центра мозга разработали онлайн-вариант нейрокогнитивного тренинга, с тестированием, после которого предлагаются разные задания с нарастающей степенью сложности. Такой вариант тренинга предлагается в центрах московского долголетия, и спрос очень большой. Однако я точно знаю, что все желающие сегодня могут легко записаться и бесплатно в этом участвовать.
Особенности таких тренингов — участники самостоятельно выполняют задания с помощью специальной программы в сопровождении сотрудников центров московского долголетия. В Клиниках памяти при обучении задействованы нейропсихологи, клинические психологи, врачи-психиатры, психотерапевты — это немного другой подход, более комплексный. Тем не менее все эти варианты тренингов хорошо дополняют друг друга, и есть реальная возможность для людей, которые прошли реабилитационный курс в Клинике памяти потом поддерживать свое функционирование на площадке «Московского долголетия».
Я очень рад, что Москва, которая сегодня позиционирует себя как город, в котором семья состоит из четырех поколений, от самых маленьких до самых пожилых, уделяет много внимания этой работе. Потому что при таком подходе значение когнитивного статуса пожилых членов семьи трудно переоценить.
